Sonda Royal Stoke como parafuso errado colocado no paciente

O Royal Stoke University Hospital classificou o incidente como um 'nunca evento'

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Uma investigação foi iniciada depois que o parafuso errado foi colocado em um paciente. O Royal Stoke University Hospital lançou a investigação e a categorizou como um 'evento nulo'.

Segue-se o incidente em março. A investigação deve ser concluída em meados de junho.

O 'evento nunca' foi relatado ao conselho de confiança do Royal Stoke este mês. Está relacionado ao tratamento de uma fratura óssea.

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O relatório afirma: "Após a fixação interna bem-sucedida, as imagens foram revisadas de acordo com a rotina e identificado que um dos seis parafusos usados ​​era de um tipo diferente do exigido pelo operador. O plano era usar parafusos corticais para encaixar a placa tubular e uma esponjosa parafuso era visível nas imagens.

"A principal diferença entre um parafuso cortical e um parafuso esponjoso é o passo do parafuso. Um parafuso cortical tem um passo fino, enquanto o parafuso esponjoso tem um passo grosso.

"Mecanicamente, não há nenhum impedimento para a recuperação do paciente e não comprometerá a fixação. Não houve nenhum impacto ou consequência adicional para o paciente, pois o tipo de parafuso selecionado incorretamente e usado não afetará a estabilidade, fixação, dor ou risco de infecção ."

O Royal Stoke espera que o incidente seja rebaixado após a investigação.

A vice-diretora médica, Dra. Ann-Marie Morris, disse: "Temos protocolos rígidos para investigar incidentes graves em nossos hospitais e este incidente está sendo investigado para identificar o aprendizado e confirmar as ações a serem tomadas. Nossa equipe trabalha de perto durante o período de investigação para entender por que cada incidente ocorre e como podemos melhorar nossas práticas."

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